Skema for nye patienter


















Er du medlem af Danmark?*


Nu stiller jeg dig nogle spørgsmål om dine tænder:
Er dine tænder følsomme over for:
Varme*

Kulde*

Sødt*

Surt*

Tygning*




Nu stiller jeg dig nogle spørgsmål om dit tandkød:
Bløder dit tandkød ved tandbørstning?*

Er dit tandkød ømt at røre ved?*

Er der noget ved dine tænder du kunne tænke dig anderledes?*

Er der noget du er bange for ved tandlægebesøg?*

Har du et problem nu?*




Nu spørger jeg dig om nogle ting som har betydning for vores valg af bedøvelse og andre medikamenter, som evt. skal anvendes under behandlingen:
Ryger du?*


Har du, eller har du haft:
Sukkersyge?*

Epilepsi?*

Hjertesygdomme af nogen art?*

Forhøjet blodtryk?*

Luftvejssygdomme/bronkitis/astma?*

Smitsom leverbetændelse?*

Forøget blødningstendens?*

Allergiske reaktioner overfor medicin?*

HIV positiv?*

Gravid?*

Tager du nogen form for medicin?*


Er du for tiden under lægebehandlig?*

Er du ellers sund og rask?*


Din egen læges navn/adresse:





Husk at alle felter markeret med * skal udfyldes